江家豪的推薦評比好物

骨質疏松性骨折是中老年最常見的骨骼疾病，也是骨質疏松癥的嚴重階段，具有發病率高、致殘致死率高、醫療花費高的特點。而我國骨質疏松性骨折的診療現狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規范性低。2008年，中華醫學會骨科學分會發布了《骨質疏松骨折診療指南》，對我國骨質疏松性骨折的診斷及治療起到了巨大的指導和規范作用。

為了及時反映當今骨質疏松性骨折手術和藥物治療的新理念和循證醫學進展，優化骨質疏松性骨折診療策略，規范骨科醫生診療行為，自2015年5月開始，中華醫學會骨科學分會骨質疏松學組及《中華骨科雜志》編輯部組織國內本領域的專家，針對原指南的不足，參考近年來國內外對骨質疏松性骨折防治的指南，遵循科學性、實用性和先進性的原則，對原指南進行更新。

定義

（一）骨質疏松性骨折

為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力”而發生的骨折，亦稱脆性骨折（fragilityfracture）。“通常不會引起骨折外力”指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產生的作用力。骨質疏松性骨折與創傷性骨折不同，是基于全身骨質疏松存在的一個局部骨組織病變，是骨強度下降的明確體現，也是骨質疏松癥的最終結果。

（二）骨質疏松癥（osteoporosis,OP）

以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統疾病。骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質量。

骨質疏松癥分為原發性和繼發性兩大類。本指南僅針對原發性骨質疏松癥導致的骨質疏松性骨折而制定。

流行病學及其特點

2013年國際骨質疏松基金會（InternationalOs?teoporosisFoundation，IOF）報告：全球每3秒鐘有1例骨質疏松性骨折發生，約50%的女性和20%的男性在50歲之后會遭遇初次骨質疏松性骨折，50%初次骨質疏松性骨折患者可能會發生再次骨質疏松性骨折；女性骨質疏松性椎體骨折再骨折風險是未發生椎體骨折的4倍。骨質疏松性骨折可造成疼痛和重度傷殘，髖部和椎體發生骨質疏松性骨折可降低患者預期壽命，長期臥床者的致死率可達20%、永久性致殘率可達50%。

骨質疏松性骨折具有以下特點：①骨折患者臥床制動后，將發生快速骨丟失，會加重骨質疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發生再骨折的風險明顯增大；④骨折部位骨量低，骨質量差，且多為粉碎性骨折，復位困難，不易達到滿意效果；⑤內固定治療穩定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他器官或系統疾病，全身狀況差，治療時易發生并發癥，增加治療的復雜性。

骨質疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經后女性。發生的常見部位有：胸腰段椎體、髖部（股骨近端）、腕部（橈骨遠端）、肱骨近端等；發生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。

骨質疏松性骨折的診斷

（一）臨床表現

可有疼痛、腫脹和功能障礙，可出現畸形、骨擦感（音）、反常活動；但也有患者缺乏上述典型表現。具有骨質疏松癥的一般表現。

（二）影像學檢查

1.X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值。X線片除具有骨折的表現外，還有骨質疏松的表現。

2.CT：常用于判斷骨折的程度和粉碎情況、椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內的壓迫情況。

3.MRI：常用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責任椎及發現隱匿性骨折，并進行鑒別診斷等。

4.全身骨掃描（ECT）：適用于無法行MR檢查或排除腫瘤骨轉移等。

（三）骨密度檢查

擬診為骨質疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查。雙能X線吸收法（dualenergyX-rayabsorpti?ometry,DXA）測量值是世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）推薦的骨質疏松癥評估方法，是公認的骨質疏松診斷的金標準。

參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差為正常（T值≥-1.0SD）；降低1~2.5個標準差為骨量低下或骨量減少（-2.5SD

目前，獲得廣泛認可的DXA測量骨密度的部位是中軸骨（臨床常用L1~L4及髖部）；而四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度檢測結果只能作為篩查指標。其他骨密度的檢查方法，如pDXA、QCT、pQCT等，尚無統一的診斷標準。

（四）實驗室檢查

在診斷原發性骨質疏松性骨折時，應排除轉移性骨腫瘤、胸腰椎結核、多發性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等內分泌疾病、類風濕關節炎等免疫性疾病、長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天或獲得性骨代謝異常疾病。

1.基本檢查項目：血尿常規，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶等。

2.選擇性檢查項目：紅細胞沉降率、性腺激素、血清25羥基維生素D（25hydroxyvitaminD，25OHD）、1，25（OH）2D、甲狀旁腺激素、24h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。

3.骨轉換生化標志物：IOF推薦Ⅰ型骨膠原氨基末端肽（P1NP）和Ⅰ型膠原羧基末端肽（S?CTX），有條件的單位可檢測。

（五）診療原則及流程

骨質疏松性骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史、臨床表現及影像學和（或）骨密度檢查結果進行綜合分析，作出診斷。骨質疏松性骨折診療流程見。

骨質疏松性骨折的治療骨折

復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松治療是治療骨質疏松性骨折的基本原則。

骨質疏松性骨折的治療應強調個體化，可采用非手術或手術治療。具體方法應根據骨折部位、骨折類型、骨質疏松程度和患者全身狀況而定，權衡手術與非手術治療的利弊，做出合理選擇。

骨質疏松性骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質量為目的；應盡量選擇創傷小、對關節功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于功能恢復和組織修復。

手術時應考慮骨質疏松性骨折骨質量差、愈合緩慢等不同于一般創傷性骨折的特點，可酌情采取以下措施：使用特殊固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋釘、具有特殊涂層材料的固定器材或假體等；采用骨水泥或植骨材料充填等局部強化技術。

對骨質疏松性骨折患者除防治骨折引起的并發癥外，還應積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發癥。

常見骨質疏松性骨折

（一）脊柱骨折

1.診斷

脊柱是骨質疏松性骨折中最為常見的部位，胸腰椎多見，包括椎體壓縮性骨折和椎體爆裂性骨折。患者年齡及病史，尤其輕微外傷后出現胸腰部疼痛、身高縮短和駝背、脊柱變形或活動受限是診斷的重要參考。體檢脊柱局部有壓痛，尤其是體位改變時疼痛明顯，臥床休息時減輕或消失；一般無下肢感覺異常、肌力減退及反射改變等神經損害表現，但如椎體壓縮程度和脊柱畸形嚴重，也可出現神經功能損害表現。

根據Genant等X線分型標準將骨質疏松性脊柱壓縮骨折分為輕度（20%~25%）、中度（25%~40%）和重度（>40%）。引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責任椎體，可根據骨折節段局部的壓痛、叩擊痛，結合MRI或ECT結果綜合判斷。

2.治療

①非手術治療

適用于癥狀和體征較輕，影像學檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，或不能耐受手術者。治療可采用臥床、支具及藥物等方法，但需要定期進行X線片檢查，以了解椎體壓縮是否進行性加重。

②手術治療

椎體強化手術，包括椎體成形術（PVP）和椎體后凸成形術（PKP），是目前最常用的微創手術治療方法，適用于非手術治療無效，疼痛劇烈；不穩定的椎體壓縮性骨折；椎體骨折不愈合或椎體內部囊性變、椎體壞死；不宜長時間臥床；能耐受手術者。高齡患者宜考慮早期手術，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發癥的發生。絕對禁忌證：不能耐受手術者；無痛、陳舊的骨質疏松性椎體壓縮性骨折；凝血功能障礙者；對椎體成形器械或材料過敏者。相對禁忌證：椎體嚴重壓縮性骨折，椎管內有骨塊；有出血傾向者；身體其他部位存在活動性感染者；與椎體壓縮骨折無關的神經壓迫引起的根性痛。

術中應避免發生骨水泥滲漏，必要時可選用網袋技術或遙控骨水泥注射技術加以預防。另外，術中還可以同時取活檢，以便與腫瘤引起的脊柱壓縮性骨折進行鑒別。

對有神經壓迫癥狀和體征、嚴重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創手術的不穩定椎體骨折患者，可考慮行開放手術治療。術中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘或適當延長固定節段來增強內固定的穩定性。

（二）髖部骨折

1.診斷

骨質疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉子間骨折，是骨質疏松癥最嚴重并發癥，具有致畸率、致殘率高、病死率高、恢復緩慢的特點，骨折后第1年內的死亡率高達20%~25%，存活者中超過50%的患者會留有不同程度的殘疾。根據臨床表現和影像學可明確診斷。治療骨質疏松性髖部骨折的目的是盡快采取有效的措施，恢復患者的負重功能，減少臥床時間。

2.治療

①股骨頸骨折：常采用Garden分型評估骨折的穩定性和移位程度。老年骨質疏松性股骨頸骨折推薦盡早手術治療，包括閉合或切開復位內固定術、人工關節置換術等。對于骨折移位不明顯的穩定型骨折或合并內科疾病無法耐受手術者，可以酌情采用外固定架或非手術治療。

選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節置換，主要根據患者的年齡、全身狀況、預期壽命等因素來決定。對高齡、全身情況較差、預期壽命不長者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術時間，減少術中出血，滿足基本的日常生活要求；否則行人工全髖關節置換術。

②股骨轉子間骨折：常采用Evans分型和AO分型。目前，主要治療手段是閉合或切開復位內固定，包括髓內和髓外固定。從生物力學角度，髓內固定更具優勢。人工髖關節置換不作為轉子間骨折的常規治療方法，僅當作一種補充手段。

（三）橈骨遠端骨折

1.診斷

根據病史、體檢及X線檢查基本可作出診斷。橈骨遠端骨質疏松性骨折多為粉碎性骨折，易累及關節面，骨折愈合后常殘留畸形和疼痛，造成腕關節和手部功能障礙，屈伸和旋轉受限。

2.治療

對于可恢復關節面平整及正常掌傾角和尺偏角、能夠恢復橈骨莖突高度者，可采用手法復位、石膏或小夾板外固定等非手術治療。

對累及關節面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩定的橈骨遠端骨折、手法復位后橈骨短縮超過3mm、側位X線片示背側成角超過10°、關節面臺階超過2mm、手法復位不滿意者可采用手術治療，目的是恢復關節面的平整及相鄰關節面的吻合關系，重建關節的穩定性以及恢復無痛且功能良好的腕關節。手術方法可根據骨折的具體情況選擇，包括經皮撬撥復位克氏針內固定、外固定支架固定、切開復位鋼板內固定、橈骨遠端髓內釘固定等。

（四）肱骨近端骨折

1.診斷

肱骨近端骨質疏松性骨折，因骨質條件欠佳而常導致復位和固定困難，尤其是粉碎性骨折，可出現肱骨頭壞死、肩關節脫位或半脫位，嚴重影響關節功能。臨床可根據X線檢查判斷骨折類型，通過CT掃描明確主要骨塊移位及壓縮程度，而MRI則有助于判斷肩袖損傷。

2.治療

無移位的肱骨近端骨折可采用非手術治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有明顯移位的肱骨近端骨折建議手術治療，可根據患者具體情況采用閉合或切開復位內固定。內固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內釘等。克氏針、螺釘、張力帶固定操作簡便，對組織損傷小。對肱骨近端Neer分型三或四部分的嚴重粉碎性高齡骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術。

骨質疏松性骨折藥物干預

（一）干預目的

骨質疏松性骨折的病理基礎是骨質疏松，骨折后應積極采用規范的抗骨質疏松藥物治療，其目的是緩解疼痛，抑制急性骨丟失，提高骨量，改善骨質量，降低再骨折發生率。

（二）干預藥物

1.基礎藥物

①鈣劑，可改善骨礦化、減緩骨量丟失。

②維生素D，可促進鈣吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風險。

鈣劑和維生素D可與抗骨質疏松藥物聯合使用，并貫穿整個治療過程。

2.抗骨質疏松藥物

①抑制骨吸收類藥物

雙膦酸鹽類：可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位再骨折發生率；主要包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸（5mg；注意4mg劑量唑來膦酸無臨床適應證，僅用于治療轉移性腫瘤）、伊班膦酸鈉。

選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）：可選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結合，發生不同的生物效應，降低骨轉換至女性絕經前水平，阻止骨丟失，增加骨密度。

降鈣素類：可抑制破骨細胞生物活性、減少破骨細胞數量，對骨質疏松性骨折后的急性骨丟失和疼痛有較好的治療作用；主要包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等。

雌激素：能抑制骨轉換、阻止骨量丟失，可提高椎體和髖部骨密度。絕經后骨質疏松性骨折患者建議在專科醫生指導下個體化運用。

②促進骨形成類藥物

重組人甲狀旁腺激素片段1?34（rhPTH1?34），具有增加成骨細胞分泌膠原、促進骨基質形成及其礦化、促進骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經后婦女椎體和非椎體骨折風險。

③活性維生素D類

主要包括骨化三醇及其類似物——阿法骨化醇，適用于絕經后骨質疏松癥，但不推薦作為日常補充。老年人、腎功能不健全及1α羥化酶缺乏患者建議補充活性維生素D。

④維生素K類

四烯甲萘醌可促進骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨質疏松性骨折再骨折發生率。

⑤中成藥

人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復合物等中成藥對骨質疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。

需要強調的是，不推薦同時聯合應用同一作用機制的抗骨質疏松藥物。

（三）干預原則

骨質疏松性骨折抗骨質疏松藥物干預需要根據骨質疏松嚴重程度，注重個體化原則，考慮藥物的適應證和禁忌證、臨床療效、安全性、經濟性和依從性等諸多因素，合理應用。

1.骨質疏松性骨折后，早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加；鈣劑應注重元素鈣含量，推薦補充元素鈣1000mg/d；普通維生素D補充劑量推薦為800IU/d。

2.骨質疏松性骨折發生前，已使用抗骨質疏松藥物者，應重新評估骨質疏松狀況，不建議盲目停藥。

3.骨質疏松性骨折發生前，未使用抗骨質疏松藥物者，應在骨折處理后，患者全身情況穩定時，盡早使用抗骨質疏松藥物治療。

4.骨質疏松性骨折后，規范的雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響。雙膦酸鹽使用應參考下列情況。

①雙膦酸鹽類藥物聯合鈣和維生素D應用，可提高抗骨質疏松療效。

②口服雙膦酸鹽類藥物，禁用于導致食管排空延遲的食管異常（狹窄或遲緩不能）、不能站立或坐直至少30min者、對產品任何成分有過敏者、低鈣血癥。

③靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時，少數患者可能會出現一過性發熱反應，建議在靜脈使用雙膦酸鹽類藥物的同時，選用非甾類抗炎藥物5~7d。

④當患者肌酐清除率低于35ml/min時，靜脈雙膦酸鹽禁用，口服雙膦酸鹽不推薦使用。

5.骨質疏松性骨折屬于骨質疏松嚴重階段，下列情況是使用促骨形成類藥物的參考條件。

①對已使用抗骨吸收藥物治療多年而發生骨質疏松性骨折患者，建議停用抗骨吸收類藥物，選用促骨形成類藥物。

②65歲以上女性骨質疏松性椎體骨折且骨密度低于-2.5SD、絕經后女性多次發生骨質疏松性椎體骨折或髖部骨折、運用雙膦酸鹽后仍發生骨質疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物。

③多發性骨質疏松性骨折患者，可以使用促骨形成藥物。

6.降鈣素對緩解骨質疏松性骨折骨痛有益，可減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質疏松性骨折的制動患者中短時間（3個月）使用。

7.對圍絕經期骨質疏松性骨折患者，更年期癥狀（血管舒縮癥狀）明顯，可選用雌激素；無明顯更年期癥狀，可選用選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）；需在專科醫生指導下使用。

8.骨質疏松性骨折后抗骨質疏松治療，應注重長期干預，通常在骨折愈合后還需堅持定期隨訪，提高藥物干預的依從性。

（四）干預對骨折愈合和內植物影響

骨質疏松性骨折后，應用鈣劑和活性維生素D可提高患者成骨活性指標，增加骨痂面積。應用雙膦酸鹽會出現骨痂增大、礦化增加，未見骨折延遲愈合；使用rhPTH1?34，可促進骨折區骨痂形成。

骨質疏松性骨折內固定手術后，應用雙膦酸鹽類藥物可抑制骨量的進一步丟失，提高內固定物的穩定性，降低內固定移位的發生率。

骨質疏松性髖部骨折人工關節置換術后，應用雙膦酸鹽類藥物可提高髖部骨量，減少假體周圍骨丟失，降低假體松動發生率。

骨質疏松性椎體骨折內固定術后，應用rhPTH1?34可提高椎體骨量，降低椎弓根螺釘松動的發生率。

（五）干預注意事項

1.干預療程

雙膦酸鹽類藥物療程一般為3~5年，而后再根據治療后骨代謝指標改變、再骨折風險程度改變決定“繼續用藥”或“停藥觀察（藥物假期）”。rhPTH1?34使用不超過2年。

激素類和生物制劑類藥物一旦停用，其療效即消退，需序貫其他治療。雌激素和選擇性雌激素受體調節劑尚無明確療程限定，使用時間可根據治療效果確定。

2.隨訪和評估

①使用抗骨質疏松藥物干預后，應保持定期隨訪，了解并處理不良反應、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預防實施情況等。

②抗骨質疏松治療效果，早期可觀察骨轉換指標，如P1NP和S?CTX的改變，并幫助提高干預依從性。抗骨質疏松治療1年后，可比較雙能X線骨密度是否超過最小有意義變化值，以評估療效。

3.藥物轉換

對于確定治療無效患者，IOF專家組提出的藥物轉換原則可供參考：轉換為更強效的同一類型抗骨吸收的藥物；口服劑型藥物轉換為注射劑型藥物；抗骨吸收類藥物轉換為促骨形成類藥物。

術后再骨折風險評估及處理

（一）骨質疏松性骨折術后再骨折風險評估

骨質疏松性骨折術中及術后仍然存在發生骨折風險，甚至更高，因此骨折風險評估對骨質疏松性骨折的治療和預防有重要的意義。

骨密度是經典的骨質疏松性骨折風險預測因素，其代表70%的骨強度，骨密度每下降1個標準差，被檢測的骨骼區域骨折風險增加1.5~3.0倍。骨小梁結構和骨轉換對骨強度也有重要意義。此外，高齡、女性等因素與再骨折風險相關。肌少癥在骨質疏松和骨質疏松性骨折發病中的作用逐漸受到重視，肌力和平衡能力評定有助于評估跌倒風險。

抗骨質疏松治療，包括藥物治療及功能鍛煉，有助于降低再骨折風險。

（二）骨質疏松性骨折術后再骨折處理

骨質疏松性骨折后再骨折既可以發生于原有骨折部位，也可以發生于其他部位。對于骨質疏松性骨折術后再骨折，尤其應該重視局部和全身的抗骨質疏松治療。骨質疏松性骨折術后原位再骨折則常與骨折不愈合或延遲愈合有關，需要根據具體原因選擇保守治療、增加或更換內固定、植骨甚至關節置換手術。

康復與并發癥預防

骨質疏松性骨折，尤其是脊柱和髖部骨折，常見的并發癥包括靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、心腦血管意外等，嚴重者甚至可導致死亡，遠期還可能殘留疼痛和肢體功能障礙。除與相關專業醫生協作開展并發癥防治外，骨折后及手術后盡早指導患者進行適當的康復鍛煉，對于并發癥的預防和骨折遠期療效的提高有重要幫助。

骨質疏松性骨折患者的康復治療既要遵循一般骨折的康復規律，又要考慮到患者骨質量差和骨折愈合緩慢的特點，可根據具體情況采用多種康復措施，例如：疼痛管理、飲食及生活習慣指導、運動康復、康復輔具的使用、骨質疏松健康知識教育、中醫藥康復等，可在康復科醫生協助下完成。

（一）圍手術期康復與并發癥預防

對于脊柱和髖部骨折，在內固定或關節置換術基礎上，應鼓勵患者在醫護人員的指導下盡早坐起和站起，以縮短臥床時間，減少臥床相關并發癥的發生。髖部骨折術后宜循序漸進地進行關節功能的主動活動和被動運動，尤其是患肢主動活動。采用髓內固定或關節置換的患者，術后可盡早嘗試患肢部分負重；采用鎖定鋼板等髓外固定技術的患者，患肢下地負重時間需適當推遲；關節置換術后早期，應根據采用的手術入路，適當限制關節活動范圍；椎體成形術后12h，患者可嘗試坐起，24h后可嘗試站立，腰背部肌肉力量訓練和平衡訓練有助于加速患者恢復。

橈骨遠端骨折內固定術后或拆除外固定后，應重視關節活動度、肌肉力量等康復訓練。肩關節骨折后的康復訓練通常由被動運動開始，可在上肢吊帶或外展架上行前屈、外旋運動，待疼痛緩解后，逐步開始行主動肌力鍛煉和關節活動度訓練等。

（二）圍手術期后的康復

圍手術期后的康復措施主要包括運動康復、物理療法和個性化的康復輔具，這些康復措施有助于改善骨折后殘留的肢體疼痛、腫脹及功能障礙，增加骨強度，改善肢體協調性以避免跌倒，提高患者生活質量。

本指南僅為學術性指導意見，隨著醫學的發展，其中的某些內容需不斷完善，臨床實施方案必須依據臨床具體情況制定，采取各種預防及治療措施前，請參閱相關產品說明。